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, wenn Ihnen die Angaben im Formular zu umfangreich sind. Wir beraten Sie gern persönlich.
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1
Persönliche Angaben
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Telefon
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Mitglied in einem Oldtimerclub?
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ja
nein
Welcher?
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Fahrzeugart
*
PKW
Motorrad
Traktor
andere
Hinweis: Wohnmobile können leider nicht über Belmot versichert werden.
KFZ-Kennzeichen
Kennzeichen
schwarz
rot
Saisonkennzeichen
ja
nein
ggf. von - bis
Historisches Kennzeichen
ja
nein
Hersteller
*
Typ
*
Erstzulassung
*
Versicherungssumme (Wiederbeschaffungswert / €)
*
jährliche Fahrleistung / km
*
Bitte beachten Sie, dass die angegebene Kilometerleistung Auswirkungen auf die Beitragsberechnung hat. Geben Sie also bitte im Rahmen des Möglichen eine realistische und nicht vorsichtig zu hoch angesetzte Kilometerleistung an.
Motorstärke KW (nur bei Traktoren erforderlich)
Fahrzeugzustand
*
Makeloser Zustand; Note 1
Sehr guter Zustand; Note 1-2
Guter Zustand; Note 2
Befriedigender Zustand; Note 2-3
Gebrauchter Zustand; Note 3
Ausreichender Zustand; Note 3-4
Verbrauchter Zustand; Note 4
Mangelhafter Zustand; Note 4-5
Restaurierungsbedürftiger Zustand; Note 5
Das KFZ befindet sich weitgehend im Originalzustand ohne Umbauten (z. B. anderer Motor, Tieferlegung, Tuning etc.)
*
ja
nein
Wenn nein, bitte erläutern
Überwiegender Abstellort
*
eigenes Grundstück
Carport
Einzelgarage
Tiefgarage nicht öffentlich
Tiefgarage öffentlich
Tiefgarage Parkbox
Halle
Es gibt ein Wertgutachten
ja
nein
Wenn ja, Datum des Gutachtens
Wenn es kein Wertgutachten gibt und der Fahrzeugwert unter
12.500 €
liegt, genügt eine Selbsteinschätzung.
Direkt zum Selbsteinschätzungsformular
.
Hinweis:
Alternativ ist eine Versicherung zum Markt- oder Wiederaufbauwert möglich. Falls dies gewünscht ist, geben Sie mir bitte einen Hinweis. Erläuterungen zu den verschiedenen Versicherungswerten finden Sie in diesem
Infoblatt
Erst-/Alltagsfahrzeug vorhanden
*
ja
nein
Wohnumfeld
*
Einfamilienhaus
Eigentumswohnung
kein Wohneigentum
Nutzer des KFZ
*
nur Sie selbst
Sie und Partner
Sie, Partner und Kinder
auch andere
Geburtsdatum des jüngsten Fahrers
*
Zurück
weiter
Gewünschter Versicherungsumfang
*
Grunddeckung
Allgefahrendeckung
Hinweis: Erläuterungen zu den verschiedenen Versicherungsformen finden Sie hier
Gewünschte Selbstbeteiligung
*
150 €
300 €
500 €
1000 €
Hinweis: Unabhänging von der hier gewählten Selbstbeteiligung wird bei Glasbruchschäden lediglich ein Eigenanteil von 150 € angerechnet.
Unverbindlich geplanter Versicherungsbeginn
Ergänzende Angaben / Fragen
Wie sind Sie auf dieses Angebot aufmerksam geworden? (Suchmaschine, Visitenkarte, Flyer, Empfehlung durch ...)
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04183 775035
